姓名: 生日: 西元 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 地址: (郵遞區號) E-mail: 是否曾購買過BIOTHERM的產品? Yes No